Câncer é uma palavra assustadora em qualquer idade. Mas um diagnóstico de câncer em alguém com décadas de vida esperada pela frente parece especialmente injusto. As manchetes preocupantes sobre uma “epidemia” global de cancro em pessoas mais jovens e casos de grande repercussão, como o da Princesa Catarina de Gales e de Chadwick Boseman, são perturbadores e fazem-nos sentir vulneráveis.
Os epidemiologistas passam a vida documentando e explicando tendências nas doenças, para que possamos (espero) melhorar as coisas. Mas acontece que mesmo esse primeiro passo descrevendo uma tendência é mais complicada do que parece.
Se você não consegue medir, não consegue melhorar
A medição é ao mesmo tempo a base e a ruína da ciência, e a ciência da saúde não é diferente.
Como vimos com discussões recentes sobre o aumento das taxas de autismointerpretar tendências ao longo do tempo não é tão fácil como seguir uma linha num gráfico. Por que? Porque uma “tendência” observada combina duas coisas distintas:
- A mudança “verdadeira” em uma condição subjacente (se tivéssemos uma medição perfeita)
- Mudanças na probabilidade de diagnosticarmos uma condição
A facilidade de separar estes dois componentes de medição depende muito do tipo de resultado. Para coisas que você pode medir com uma medida literal – como a altura – a “verdade” objetiva é mais fácil de rastrear ao longo do tempo.
Mas mesmo com medidas “objectivas” como altura ou peso, as nossas tendências podem ser influenciadas por Quem nós medimos. As nossas estimativas nacionais provêm de grandes inquéritos concebidos para serem representativos e não de medições porta-a-porta de cada cidadão. (Estas pesquisas nacionais de saúde estão atualmente ameaçadas, mas essa é uma história triste para outro dia.) Quem concorda em participar nesses inquéritos pode mudar ao longo do tempo, potencialmente distorcendo as tendências mesmo em resultados fáceis de medir.
No outro extremo do espectro de medição, condições de saúde mental como ansiedade e depressão não pode ser medido com um parâmetro físico. Aumentos na consciência e diminuições na estigma As preocupações em torno da saúde mental ao longo do tempo tornam mais difícil separar as “verdadeiras” mudanças na saúde mental da população das mudanças nos diagnósticos. Todos conhecemos pessoas idosas que poderiam ter beneficiado de tratamento de saúde mental, mas nunca pensariam em procurar ajuda – e, portanto, nunca foram “contadas” como diagnosticadas.
O câncer fica em algum lugar no meio desse espectro de medição. Tumores são coisas físicas, mas não examinamos todos os americanos todos os anos para procurá-los. À medida que o rastreio e a imagiologia se tornam mais difundidos e sensíveis, detetamos mais cancros, incluindo os de crescimento lento ou clinicamente insignificantes, que poderiam nunca ter encurtado a vida de alguém. Este efeito de detecção não implica necessariamente nenhuma alteração nas taxas de cancro subjacentes, mas isso significa precisamos ser atento de separar a mudança “real” das mudanças na medição.
Um recente Medicina Interna JAMA peça abordou diretamente essa questão. Os investigadores rastrearam os oito cancros com a incidência de crescimento mais rápido desde 1990 (>1% ao ano) em adultos norte-americanos com menos de 50 anos (cancro da tiróide, ânus, rim, intestino delgado, colorretal, endométrio, pâncreas e mieloma).
A principal conclusão foi que, embora a taxa de incidência (novos casos) destes cancros seja superior a dobroua mortalidade permaneceu constante.
Este resultado superior é bastante reconfortante. Não estamos a assistir a aumentos dramáticos na mortalidade por cancro nos jovens.
Mas a combinação de 8 tipos de cancro diferentes pode obscurecer o que está a acontecer com cancros específicos. Dois cânceres fez mostram mortalidade crescente: colorretal e endométrio.
- Mortalidade por câncer colorretal aumentou cerca de 0,5 por cento ao ano desde 2004, o que é mais lento do que as taxas de incidência, mas ainda assim um aumento. Isto sugere pelo menos algum aumento “verdadeiro” na doença clinicamente significativa, e não apenas mais detecção.
- Câncer endometrial mostraram taxas semelhantes de aumento na incidência e mortalidade, sugerindo aumentos genuínos que os autores especulam podem ser devidos ao aumento da obesidade e ao declínio das taxas de histerectomia.
Para os outros seis cancros, a incidência aumentou enquanto a mortalidade se manteve estável ou diminuiu, um padrão consistente com o aumento da detecção e não com o aumento da doença.
Embora o cancro da mama não esteja na lista de “aumento mais rápido”, as taxas de incidência aumentaram para mulheres com menos de 50 anos. caído durante esse período, provavelmente devido a melhorias no tratamento. Isto também se aplica ao cancro renal e ao melanoma, com taxas de mortalidade diminuindo apesar do aumento da incidência.
Mas isto realça outra complicação na interpretação das tendências: a melhoria da sobrevivência ao cancro pode fazer com que a mortalidade pareça estagnada, mesmo que a verdadeira incidência esteja a aumentar. Embora seja difícil descartar esta possibilidade, os autores observam que o aumento da incidência de câncer tem sido observado principalmente em estágio inicial em vez de cancros mais avançados, consistente com o aumento da detecção.
Olhando para o quadro geral, vemos:
- Nenhuma evidência de uma “epidemia”. A mortalidade por cancro nos jovens está estável ou em queda.
- Alguns tipos de câncer merecem atenção. O cancro colorrectal, em particular, tem apresentado aumentos modestos de mortalidade nesta faixa etária.
- Os riscos absolutos permanecem baixos. Por exemplo, A incidência de câncer colorretal em menores de 50 anos aumentou de 6,6 a 7,6 por 100.000 pessoas entre 2010 e 2019 nos EUA. Embora valha a pena assistir, os números absolutos são baixos.
Como a detecção, o tratamento e a sobrevivência do câncer estão mudando ao mesmo tempo, as tendências são um alvo móvel. Os autores do Medicina Interna JAMA peça defende fortemente que os aumentos dramáticos em alguns tipos de câncer são maioria provável devido ao aumento da detecção, mas devemos estar sempre abertos a novos dados à medida que surgirem.
Este tópico levanta questões importantes sobre as compensações inerentes a muitos tipos de triagem. O rastreio alargado (como os altamente comercializados exames de ressonância magnética de corpo inteiro) não é isento de custos – pode trazer falsos positivos, danos causados por tratamentos desnecessários, ansiedade e custos mais elevados em sistemas de saúde já sobrecarregados. Mas a detecção precoce também pode salvar vidas. Encontrar o equilíbrio certo entre o rastreio preventivo ideal e evitar o “sobrediagnóstico” é verdadeiramente difícil, sem respostas únicas para todos.
Conclusão: Não há “epidemia” de câncer em jovens
Cada morte por cancro é trágica e nunca quereríamos subestimar a sua gravidade ou a dor que causa às famílias. Mas, felizmente, as evidências sugerem que há não é uma epidemia de câncer em pessoas mais jovens. O aumento de alguns diagnósticos de câncer é explicado de forma plausível por uma melhor detecção. Mas algumas tendências preocupantes, especialmente os cancros colorretal e endometrial, merecem atenção continuada.
